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Indications personnelles

Merci de nous donner l'ensemble de vos coordonnées afin de préparer au mieux notre réponse

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Informations

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Indications

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Disponibilités

Merci de nous indiquer vos jours et horaires de disponibilité.

Lundi

Toute la journée

A certains horaires

Je ne peux pas

Je suis disponible le lundi :

* Plusieurs choix possibles

Mardi

Toute la journée

A certains horaires

Je ne peux pas

Je suis disponible le mardi :

* Plusieurs choix possibles

Mercredi

Toute la journée

A certains horaires

Je ne peux pas

Je suis disponible le mercredi :

* Plusieurs choix possibles

Jeudi

Toute la journée

A certains horaires

Je ne peux pas

Je suis disponible le jeudi :

* Plusieurs choix possibles

Vendredi

Toute la journée

A certains horaires

Je ne peux pas

Je suis disponible le vendredi :

* Plusieurs choix possibles

Contre-Indications

Merci de répondre avec précision à l'ensemble de ces questions.

Avez-vous une pile cardiaque, un pace maker, stimulation ou défibrilateur cardiaque implantable? *

Oui

Non

Avez vous travaillé avec des matériaux métalliques ? *

Oui

Non

Avez vous reçu des éclats métaliques (yeux...) ? *

Oui

Non

Êtes-vous enceinte, susceptible de l’être ou en cours d'allaitement au moment de l'examen ? *

Oui

Non

(En cas de doute sur une éventuelle grossesse, veuillez faire pratiquer une prise de sang avec le dosage des Béta HCG et venir avec le résultat le jour de l'examen)

Avez-vous des tatouages ou un patch? *

Oui

Non

Êtes vous claustrophobe ? *

Oui

Non

Êtes vous allergique au gladolinium ? *

Oui

Non

Avez-vous des déjà fait une allergie entrainant un œdème de quincke ou un urticaire géant? *

Oui

Non

Si oui, préciser

Êtes-vous diabétique ? *

Oui

Non

Avez vous des éléments métalliques dans le corps?

Oui

Non

Dans le cas ou vous êtes dialysé vous devez vous munir du dernier bilan de la fonction rénale

Avez-vous des valves cardiaques, stents, coils? *

Oui

Non

Si oui, préciser l'année d’intervention

Êtes-vous porteur d’un neurostimulateur ? *

Oui

Non

Avez-vous un matériel implantable (pompe à insuline, autres) ? *

Oui

Non

Avez-vous un implant cochléaire ? *

Oui

Non

Avez-vous des clips vasculaires et cérébraux ? *

Oui

Non

Avez-vous des implants auditifs internes? *

Oui

Non

Avez-vous un appareil dentaire ou matériel d'orthodontie ? *

Oui

Non

Avez-vous des prothèses orthopédiques (plaques, clou, vis, broche...) ? *

Oui

Non

Avez-vous des agrafes, sutures métalliques ? *

Oui

Non

Avez-vous un port à cath ? *

Oui

Non

Êtes-vous en insuffisance rénale ? *

Oui

Non

Ordonnance

Votre demande ne sera prise en compte qu'à la réception de votre ordonnance.

Je joins mon ordonnance : *

En pièce-jointe

Par fax au 04 66 60 20 77

Par courrier

Scanner IRM d'Alès
Clinique Bonnefon
45, avenue Carnot
30100 ALÈS

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Afin de pouvoir pratiquer l'examen d'I.R.M. qui vous a été prescrit, merci de nous ramener votre consentement rempli et signé lors de votre visite.

(Si aucune fenêtre ne s'ouvre en cliquant sur le bouton, cliquer sur ce lien pour enregistrer le document sur votre ordinateur afin de l'imprimer)

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J'atteste de l'exactitude des informations délivrées, je m'engage à confirmer mon rendez vous 72 heures minimum avant mon examen soit sur ce site, soit en appelant directement le secrétariat.

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