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Indications
Disponibilités
Merci de nous indiquer vos jours et horaires de disponibilité.
Lundi
Toute la journée
A certains horaires
Je ne peux pas
Je suis disponible le lundi :
entre 08h et 10h
entre 10h et 12h
entre 12h et 14h
entre 14h et 16h
entre 16h et 18h
* Plusieurs choix possibles
Mardi
Toute la journée
A certains horaires
Je ne peux pas
Je suis disponible le mardi :
entre 08h et 10h
entre 10h et 12h
entre 12h et 14h
entre 14h et 16h
entre 16h et 18h
* Plusieurs choix possibles
Mercredi
Toute la journée
A certains horaires
Je ne peux pas
Je suis disponible le mercredi :
entre 08h et 10h
entre 10h et 12h
entre 12h et 14h
entre 14h et 16h
entre 16h et 18h
* Plusieurs choix possibles
Jeudi
Toute la journée
A certains horaires
Je ne peux pas
Je suis disponible le jeudi :
entre 08h et 10h
entre 10h et 12h
entre 12h et 14h
entre 14h et 16h
entre 16h et 18h
* Plusieurs choix possibles
Vendredi
Toute la journée
A certains horaires
Je ne peux pas
Je suis disponible le vendredi :
entre 08h et 10h
entre 10h et 12h
entre 12h et 14h
entre 14h et 16h
entre 16h et 18h
* Plusieurs choix possibles
Contre-Indications
Merci de répondre avec précision à l'ensemble de ces questions.
Êtes-vous enceinte, susceptible de l’être ou en cours d'allaitement ?
*
Oui
Non
Êtes vous asthmatique ?
*
Oui
Non
Êtes-vous diabétique ?
*
Oui
Non
Êtes-vous allergique?
*
Oui
Non
Si oui, à quoi ?
Êtes-vous en insuffisance rénale ?
*
Oui
Non
Si oui, êtes vous dialisé ?
Oui
Non
Dans le cas ou vous êtes dialysé vous devez vous munir du dernier bilan de la fonction rénale
Ordonnance
Votre demande ne sera prise en compte qu'à la réception de votre ordonnance.
Je joins mon ordonnance :
*
En pièce-jointe
Par fax au 04 66 60 20 77
Par courrier
Scanner IRM d'Alès
Clinique Bonnefon
45, avenue Carnot
30100 ALÈS
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